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国家环境友好企业
申请表
企业名称_______________________________________
母公司________________________________________
地址__________________________________________
申报时间_______________________________________
企业法人情况
姓名__________________________
职务__________________________
电话__________________________
传真__________________________
电子邮件_______________________
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一、企业情况介绍
A部分：(本部分主要针对企业类型、所涉及的环境影响等基本信息)
企业名称 |
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企业地址 |
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法人姓名 |
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联系电话 |
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传真 |
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邮编 |
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企业类型 |
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所属行业 |
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主要产品 |
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职工人数 |
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国民经济行业分类代码 |
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B部分：
与企业业务有关的环境法规（如有需要可另附纸）
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二、企业环境及管理指标情况
A部分：企业排污状况
污染物
名称 |
实际排放浓度 |
国家
标准值 |
排放总量
（吨/年） |
企业总量控制指标值（吨/年） |
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B部分 企业环境保护工作进展
（本部分主要针对企业环境污染控制、清洁生产、环境管理的表现）
一、遵守法规记录 |
1.企业持续遵守法规状况 |
企业是否在三年内做到了持续遵守法规
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是 |
如果企业曾有违规行为，则该违规行为的时间 |
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否 |
2.三年内有无严重环境污染事故 |
有 |
如有，何时发生 |
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3.三年内有无重复环境信访事件 |
有 |
如有，给出每次信访事件的时间 |
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无 |
无 |
二、污染控制与清洁生产 |
4.单位产品水耗 |
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属何种水平 |
国际先进水平 |
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国内先进水平 |
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国内一般水平 |
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5.单位产品综合能耗 |
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属何种水平 |
国际先进水平 |
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国内先进水平 |
|
国内一般水平 |
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6.单位工业产值污染物排放量 |
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属何种水平 |
国际先进水平 |
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国内先进水平 |
|
国内一般水平 |
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7.废物综合利用率 |
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属何种水平 |
国际先进水平 |
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国内先进水平 |
|
国内一般水平 |
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8.工业固体废物处理处置率 |
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9.危险废物安全处置率 |
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10.环保设施完好率 |
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11.环保设施运转率 |
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12.主要排污口是否安装污染物在线监控设施 |
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13、监控设施正常运转率 |
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14.是否通过清洁生产审核 |
是 |
通过时间
证书号 |
正在审核之中，预计完成时间： |
否 |
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三、环境管理 |
15.新、改、扩建项目“环境影响评价”制度执行率 |
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16. 新、改、扩建项目“三同时”制度执行率 |
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17.是否进行了排污申报登记 |
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18．是否有排污许可证 |
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19.是否按规定交纳排污费
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企业年交排污费
金额 |
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20.企业有无专门的环境管理机构
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有 |
机构名称 |
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无 |
21.企业有无专门的环境管理制度
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有 |
22.有无完整的环境保护档案 |
有 |
无 |
无 |
23.是否通过ISO14000认证 |
是 |
通过时间
证书号 |
正在审计之中，预计完成时间： |
否 |
24.厂区绿化
与美化 |
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绿化率： |
25.周围居民对企业环保工作的满意情况 |
很满意 |
基本满意 |
不满意 |
26.企业员工对企业环保工作的满意情况 |
很满意 |
基本满意 |
不满意 |
四、产品指标 |
27.企业主要产品是否通过环境标志认证 |
有 |
无 |
如有，请列出产品名称及通过时间：
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有关说明（可另附纸）：
C部分 企业目前的环境成就及对于未来表现的承诺
（每个申请企业都要证明其目前的环境成就并就未来的改善作出承诺）
1、至少两个主要污染物来改善环境表现：
第一个主要污染物：
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主要污染物 |
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目前的水平 |
绝对值（数量/单位） |
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单位产品产生量（数量/单位） |
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未来（三年后）的水平 |
绝对值（数量/单位） |
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|
单位产品产生量（数量/单位） |
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取得上述
成就的方法 |
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第二个主要污染物
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主要污染物 |
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目前的水平 |
绝对值（数量/单位） |
|
|
单位产品产生量（数量/单位） |
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|
未来（三年后）的水平 |
绝对值（数量/单位） |
|
|
单位产品产生量（数量/单位） |
|
|
取得上述
成就的方法 |
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注：主要污染物是指对当地环境有重大影响的主要污染物。
2、对企业未来将取得环境业绩的补充说明（可另附纸说明）：
D部分 公众参与情况
（本部分主要反映企业在协调公众关系和鼓励公众参与方面作出的成绩与承诺）
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企业如何获得社会的关注?
将如何努力提高企业的公众形象？ |
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企业怎样对群众焦点问题作出反应? |
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如果企业有对周围居民产生影响的环境行为，是否会预先通知群众？
如果是，通过什么手段来通知？ |
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企业是否因环境问题而被举报或上访？
如果是，请列出事由及次数 |
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企业目前是否处在环境纠纷中？
如果是，请指出是何起纠纷 |
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企业通过何种方式将自身环境表现公布于众（网站、报纸、电视节目等） |
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请列出熟悉企业情况的当地人士及其联系方式(至少列出5位)：
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姓名 |
性别 |
出生年月 |
职业 |
所在社区 |
联系方式（电话/email） |
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三、 省级环保部门审查情况
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省级
环保部门
核查情况
及意见
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单位名称（章）
年 月 日
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四、 行业协会审核意见
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